调压站发生氧气管道燃爆事故

2008年6月25日凌晨4时22分左右，七氧调压站发生氧气管道燃爆事故，造成送炼铁的氧气专管停运。8时，氧气公司召开专题会，讨论恢复生产及送氧方案。通过堵板隔断受损管道将七氧调压站前没有受损的氧气管道恢复运行，送炼钢管网。12时20分，氧气调度室通知I台氧压机压氮气对恢复的氧气管道进行吹扫，13时20分，氧气管道吹扫完毕后，关闭15#和19#阀门。14时10分，氮气压力升至1.5MPa，氧气公司调度室安全运行五车间向管道送氧，同时通知二车间管维班班长王智军稍微开启19#阀，A号、B号阀，用氧气置换氮气。15时55分在A点化验结果含氧量97%。16时15分左右，班长王智军通知班员曾繁昌、黄贝一起前往万立制氧机区域大门口，并安排曾、黄二人上氧气主管道阀门操作平台，检查19#阀门的开度，并要求将操作19#阀门的F型扳手从阀门上拿下来。16时20分，曾、黄二人在平台上用F型扳手操作阀门时，氧气管道发生燃爆，二人均被烧伤，曾繁昌从约8米高的平台坠落，黄贝从操作台的直梯爬下。事故发生后，两人被迅速送往武钢二医院急救。曾繁昌头部严重挫伤，耳鼻口多处出血，身体皮肤大面积烧伤，经医院全力抢救无效，于16时47分死亡。17时5分，黄贝经武钢二医院紧急救治，全身85%面积皮肤烧伤，后被及时送往武汉市三医院继续治疗。* T6 e" r- R- y1 I; f: @% D+ ^
事故发生后，我公司迅速成立了事故调查组，对事故现场进行了勘察，对事故原因进行初步分析如下：
1.用氮气对管道进行吹扫时，管道内残渣未吹干净，新投产的I台制氧机德方调试人员（制氧机系德国进口，故有德方人员负责调试工作）未经允许擅自将系统压力从2.14 Mpa升到2.65Mpa，导致管道内压力波动过大，而此时管网维护工曾繁昌和黄贝在接到班长王智军检查19#氧气阀门开度时，擅自操作氧气阀门，导致残渣与管道阀门产生摩擦，造成管道燃爆。
2. 送氧方案未严格执行，安全措施、安全确认制未落实。