一、事故经过与情况 

　　1.事故经过 

　　2004年7月17日11时，正在进行地下管网改造施工的某市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，1名妇女当场被炸死，另1名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的铁片砸死，另有4人在事故中受伤。 

　　2.事故情况 

　　事故调查表明，爆炸的氧气瓶是某氧气充装站充装的，该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对充装后，出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患；导致用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸；造成死亡2人，伤4人的严重后果。 

　　二、事故性质和原因 

　　1.事故性质 

　　根据事故情况的调查，可以认定事故为责任事故，并且，属于重大死亡事故。 

　　2.事故原因 

　　1）直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。 

　　2）主要原因：a氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检。b.氧气充装站充装了未经预检的气瓶。c.氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。 

　　3）重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中，充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化的检查。 

　　4）其他原因： 

　　①氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力。 

　　②操作人员安全素质差，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安全操作规程，对违规操作习以为常。 

　　三、事故责任划分 

　　1.充装前该氧气瓶的用户使用氧气不当。可燃气体倒灌进了氧气瓶而没发觉，还把该氧气瓶送氧气充装站充装。该氧气瓶的用户应对此次爆炸事故承担直接责任。 

　　2.氧气充装站的预检人员没有对充装前的气瓶逐只进行包括确认瓶内介质的预检，没有预检记录。氧气充装站的预检人员应对事故承担主要责任。 

　　3.氧气充装站的充装人员充装了未经预检的气瓶，应对该爆炸事故承担主要责任。 

　　4.氧气充装站的充装人员在充装过程中，没有适时对气瓶的瓶体温度变化逐只进行监测。因而未能及时发现瓶内混入了可燃气体的气瓶充装时的异常升温（因为混入的可燃气体和氧气发生了放热反应，如：氧化还原反应CH4＋2O2＝CO2＋2H2O＋825.0kJ）。氧气充装站的充装人员应对此次爆炸事故承担重要责任。 

　　5.氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员对充装前没有预检，无预检记录； 充装中没有监测瓶温；充装后没有复检，也无复检记录，违反该充装站《工作质量管理手册》规定的不安全行为没有及时制止，更没有提出限期整改意见，对此类违规现象熟视无睹，没有很好履行安全生产监督管理的职责。氧气充装站的主要负责人应对此次爆炸事故承担领导责任；现场专职安全员应对此次事故承担管理责任。 

　　6.对充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门疏于对该充装站的监督管理，应对爆炸事故承担一定的责任。 

　　四、事故教训和整改建议 

　　1.事故教训 

　　此次事故带来的血的教训，再一次向人们敲响了警钟：氧气充装站的生产者和氧气瓶的使用者应该熟悉《安全生产法》，贯彻执行《气瓶安全监察规定》（国家质监总局令2003年第46号），绷紧安全这根弦。对职工加强遵守安全生产规章制度、严格执行安全操作规程的日常安全教育。确实履行安全生产监督管理的职责，力争把事故消灭在隐患状态。 

　　2.整改建议 

　　1）建议氧气充装站的技术负责人，对本站的《工作质量管理手册》重新审查一遍。重点放在各充装环节的可操作性上。譬如：基于目前在用的检测瓶内介质的抽样分析方法，无法完成每天待检的数百瓶甚至更多氧气瓶的预检任务，建议预检工作量大的充装站、改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。 

　　2）建议氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员努力寻找现场操作中还存在的种种违规行为，告别是那些见怪不怪的性违规行为，对此提出具有针对性的整改措施，并责令限期完成整改。 

　　3）建议氧气充装站的主要负责人加强职工的安全教育，严格执行劳动纪律；着力于安全生产规章制度的遵守及本岗位的安全操作规程执行上，大力开展岗位技术练兵。确保每位职工都能熟练掌握各自岗位的操作技能，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力，做到不合格瓶坚决不充装。 

　　4）建议氧气充装站的主要负责人遵照《气瓶安全监察规定》第二十六条第（一）款；气瓶充装单位应当履行“向气体消费者提供气瓶，并对气瓶的安全全面负责”的规定，对氧气瓶用户进行安全教育和资质审查。确保只向具有安全使用资质的用户供气。 

　　5）建议对氧气充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门，应按照《安全生产法》、《气瓶安全监察规定》严肃执法。加强对该充装站的监督检查，督促落实气瓶安全充装责任制和安全生产规章制度。发现安全隐患或违规行为，及时予以纠正，并责令限期完成整改。