◆ 北 京 华 水 大 厦 热 水 交 换 罐 爆 炸

(1992年11月13日14时40分    压力容器爆炸)

一、事故概况及经过 

1992年11月13日13时，北京华水大厦工程部主管水暖工作的于某安排李某某和张某某检查发现2号热水交换罐漏水情况严重，决定对其进行修理。但没有对该罐的水压、水温情况进行检查，便企图开始松动该设备的气室封头法兰螺栓。然而没有被拆动，于是便用气割的方法切割法兰的底部螺栓。当24个螺栓全部被切断之后，气室封头底部有较大量的水和气从封头内向外泄出；当李某某准备检查一下时，只听到轰的一声响，2号罐的气室封头及U型管从罐内崩出，罐内热水、蒸汽喷水，将正在2号罐对面4号罐装灯的两名电工和另一名工人严重烫伤。此次事故造成1人死亡，2人重伤，1人轻伤，直接经济损失300000元，间接经济损失70000元。

二、事故原因分析

1．主管和分管领导在思想上不重视安全管理工作，也不懂得热水交换罐是属于压力容器范畴的设备。当市自来水公司8月13日下发《关于清理在用压力容器管理工作中的死角的通知》后，仍没有把4台热水交换罐列入压力容器上报公司。主管和分管领导没有认真地学习《压力容器安全技术监察规程》和《压力容器使用登记管理规则》等规章，因而没有建立维护保养、巡视检查等岗位责任制度和维修工作的报批、实施手续，在现场管理上存在混乱现象。

2．领导对安全工作不重视，没有对职工进行系统的安全技术培训。职工对新从事的工作，不具备基本的安全基础知识，维修人员不但技术素质低，不具备安全方面的自我保护意识，还形成了盲目操作的习惯，当维修过程中发现罐内有压力时，认为是压力表不准，当设备内向外泄出热水、蒸汽时，还未意识到罐内处于高温水状态，仍动用气焊切割，采用撬杠撬，锤子砸的蛮干做法，致使内部压力冲开了封头法兰的联接。

三、事故的责任分析和对责任者的处理

1．主管安全工作的副总经理不重视安全工作，没有认真学习和贯彻国家颁布的压力容器方面规章和具体落实公司安全管理制度和有关工作要求，没有认真履行自己的职责，对事故负有领导责任。给予免去华水大厦副总经理职务，记大过一次的处分。

2．工程部经理，没有将热水交换罐列入压力容器进行管理，维修现场混乱，维修工人盲目操作，未进行劝阻，维修现场也未派人现场监督，对事故的发生负有直接领导责任。给予撤销工程部经理行政职务的处分。

3．副总工程师，在任职期间，技术管理、设备管理、安全管理比较混乱，也负有一定责任。免去副总工程师的职务。

4．根据北京市自来水公司的规定，扣除华水大厦当月的20％的工资总额。

四、防止同类事故的措施

1．认真贯彻、执行国家有关压力容器的法规，建立相应的管理制度。

2．对职工进行安全技术培训和安全教育，有计划、有目的地做好特种作业人员的专业培训工作，减少职工的盲目操作现象，提高职工的安全意识和自我保护意识。