故障现象: 当医用中心供氧汇流排氧源压力降到0.3Mpa 时, 工作人员在关闭空氧气瓶阀后, 快速开启高压氧阀门, 瓶内压力约为13Mpa , 当即听到中心供氧的高压减压器安全阀处有较大气流声,随之冒出白色烟雾和火花, 减压器外壳熔化, 事后立即切断氧源。
    原因分析: 瓶装氧气经中心供氧汇流排汇集后, 压力一般在11MPa 至15MPa 之间, 而终端所需氧气压力通常只要0.5MPa 至0.7MPa , 中间要经过氧气减压器进行减压, 将高压氧气降至所需的工作压力。降压的方法分为两级, 第一级由高压减压器将压力从11MPa～15MPa 降至2.5MPa , 第二级由低压减压器将压力从2.5MPa 降至使用压力, 降压的压差很大。
    更换新氧气瓶后, 由于瓶内压力太高, 当工作人员快速打开输氧阀门时, 氧气以很高的流速冲向减压器, 高压气流的冲击使一级减压器内局部空间的气体受到突然压缩, 瞬时产生的大量热量使温度急剧增高, 同时高速气流的冲击波也作用于减压器内表面, 由机械能转变为热能, 加上高压纯氧的助燃作用, 使橡胶隔膜和衬垫等材料着火燃烧, 并在瞬间使铜、铁等金属燃烧熔化。
    
预防措施:
1. 对管理人员和工作人员进行专业安全技术教育, 工作人员严格按操作规则执行。
2. 在打开减压器前的高压管路上的气瓶阀或管路阀时, 应慢慢地打开, 在通气后, 再逐渐开大, 以免发生事故。
3. 氧气减压器每次用完和开始使用, 都应调节螺杆, 按要求复位和按要求顺序操作, 这样可以减少氧气高流速冲击所产生的过热现象和因氧源压力过高带来的不利影响。
4. 氧气瓶的更换要注意瓶口的清洁, 在与汇流排对接前应将瓶口冲干净, 避免异物进入氧气管道或减压器, 造成减压器工作失常。
5. 发现系统漏气或减压器损伤等异常现象时,立即由专业人员进行检修, 切忌带病工作, 为保证关键部件的工作可靠性, 应根据其工作频繁程度,定期更换。
    总结: 医用中心供氧系统是医院直接提供氧气治疗并与安全密切相关的重要环节。而中心供氧的减压器则是整个供氧系统的核心部分, 医院管理人员和工作人员必段充分认识到安全的重要性, 严格遵守各项操作规程, 定期进行维修保养, 使系统维持在一个安全良好的工作状态。